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第一章 總則

   第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市社會保障體系，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本試行辦法。

   第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助、社會捐助相結(jié)合，以提供住院和規(guī)定病種門診治療的社會醫(yī)療保險制度。

   第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則

  （一）堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

  （二）堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋的原則；

  （三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，互助共濟(jì)、大病統(tǒng)籌的原則；

  （四）堅(jiān)持個人自愿繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資的原則；

  （五）堅(jiān)持基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則；

  （六）堅(jiān)持簡化程序、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、方便群眾的原則。

   第四條 市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施和經(jīng)辦管理；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政承擔(dān)資金的籌集和撥付工作；市地稅部門負(fù)責(zé)參保費(fèi)用的征收工作；市審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策；市教育部門組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)在校學(xué)生參加居民醫(yī)療保險工作；市民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定、做好特困人群社會醫(yī)療救助的銜接工作；市公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定；市發(fā)展改革、物價、食品藥品監(jiān)管部門，按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

   各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、居民身份認(rèn)定、登記等工作。

第二章 參保范圍和統(tǒng)籌層次

   第五條 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生、少年兒童和其他城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（在校大學(xué)生的醫(yī)療保險政策，另行規(guī)定）。

   第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣為統(tǒng)籌單位，市轄區(qū)納入市級統(tǒng)籌，鳳臺縣自行統(tǒng)籌、單獨(dú)運(yùn)作。

第三章 基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

   第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下方面構(gòu)成

  （一）參保人員個人和家庭繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；

  （二）各級政府的補(bǔ)助資金；

  （三）社會捐助的資金；

  （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的利息；

  （五）依法納入的其他資金。

   第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

  （一）個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

   １．18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民每人每年40元；

   ２．18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年120元。

  （二）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

按實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算，每人每年省級財(cái)政補(bǔ)助30元，市級財(cái)政20元，區(qū)級財(cái)政10元，合計(jì)60元。

  （三）參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象，其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

   1．18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年20元；

   2．18周歲以上的城鎮(zhèn)居民每人每年60元；

   3．城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費(fèi)。

   個人減免部分由市財(cái)政承擔(dān)。

   第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和市（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)。

   第四章 參保登記和費(fèi)用繳納

   第十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理

  （一）城鎮(zhèn)居民個人填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險申請表》，參保登記事項(xiàng)包括姓名、性別、出生年月、戶口性質(zhì)、戶口所在區(qū)別、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)類別等基本信息與數(shù)據(jù)。

  （二）每年9月1日至10月20日為集中辦理參保登記期限，以家庭為單位統(tǒng)一辦理，符合條件的持戶口本、身份證、學(xué)生證、當(dāng)月享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在此期限內(nèi)到戶籍所在的社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。

各社區(qū)勞動保障工作站將本社區(qū)內(nèi)參保人員的相關(guān)資料按時報街道勞動保障事務(wù)所。

  （三）街道勞動保障事務(wù)所將所屬社區(qū)資料于10月31日前報區(qū)勞動保障部門審核。

  （四）經(jīng)區(qū)勞動保障部門審核后，各街道勞動保障事務(wù)所將參保登記繳費(fèi)人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，于11月5日前報市社會保險基金征繳管理中心。

   第十一條　市社會保險基金征繳管理中心對各區(qū)勞動保障事務(wù)所報送的參保人員名冊等相關(guān)資料認(rèn)真核對無誤后，將參保人員名冊等相關(guān)信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費(fèi)記錄并及時將參保信息送達(dá)市地稅部門。

   第十二條　市財(cái)政補(bǔ)助資金和應(yīng)由市財(cái)政承擔(dān)的低保對象個人參保費(fèi)用，由市財(cái)政部門于每年的11月30日前集中劃入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶。

   第十三條　城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體辦法按省規(guī)定執(zhí)行。

第五章 就醫(yī)管理

   第十四條 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍相一致。

   第十五條 參保人員就醫(yī)時，必須攜帶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一發(fā)放的《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證歷》（以下簡稱證歷）和市勞動保障計(jì)算機(jī)信息管理中心制發(fā)的IC卡。

   第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時必須認(rèn)真查對人、證歷和IC卡。要嚴(yán)格執(zhí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

   第十七條 門診規(guī)定病種的范圍為腎功能衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療。

   第十八條 參保人員患第十七條門診規(guī)定病種的，可由本人或監(jiān)護(hù)人填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療申請表》，經(jīng)診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師鑒定，符合《淮南市納入基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理的大病、特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，由市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心審核，發(fā)《淮南市城鎮(zhèn)居民門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

   第十九條 參保人員因病情需要住院的，可自由選擇本市任何一家具備住院定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

   第二十條 參保人員住院、規(guī)定病種門診治療時，參照《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的范圍。

第六章 醫(yī)療保險待遇

   第二十一條 參保人員住院治療，在每個參保年度內(nèi)（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致），應(yīng)自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元。第二次住院后每次遞減50元。

超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)，按一、二、三級醫(yī)院，基金分別按60%、55%、50%的比例支付。

   第二十二條 參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)按一次住院,先自付500元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)，個人自付50%，基金支付50%。

   第二十三條 參保人員住院、規(guī)定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥。因病情需要使用乙類藥品個人先自付30%，基金再按本辦法第二十一條規(guī)定比例支付。

   第二十四條 符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金年結(jié)算最高限額18周歲以下人員每年為80000元，18周歲以上的城鎮(zhèn)居民每年為30000元。

   第二十五條 參保人員屬于用人單位職工直系親屬的,其個人應(yīng)繳的參保費(fèi)用或醫(yī)藥費(fèi)報銷后個人自付部分,有條件的用人單位可以給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體辦法由用人單位自行制定，報市勞動和社會保障局備案。

   第二十六條 參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的及個人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，符合特困人群社會醫(yī)療救助條件的，可以向民政部門申請?zhí)乩巳荷鐣t(yī)療救助。

   第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年繳納，從繳費(fèi)的次月起享受其待遇。

第七章 費(fèi)用結(jié)算

   第二十八條 參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定簡化辦理。

   第二十九條 參保人員探親、旅游等在外地期間突發(fā)疾病需要住院治療的，應(yīng)在入院后的5個工作日內(nèi)與市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心聯(lián)系，待醫(yī)療終結(jié)后持出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票等相關(guān)資料到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心報銷。

   第三十條 確需市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診治的，由市二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理。

   第三十一條 急診搶救門診留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，以及急診搶救門診留觀72小時內(nèi)住院，住院后24小時內(nèi)死亡的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。

第八章 基金管理

   第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

   第三十三條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

   第三十四條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況。

   第三十五條 建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市勞動保障行政主管部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、財(cái)政等行政主管部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰?？己宿k法由市勞動保障、衛(wèi)生、財(cái)政部門另行制定。

第九章 附則

   第三十六條 市勞動保障計(jì)算機(jī)信息管理中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和管理。所需資金由市財(cái)政承擔(dān)。

   第三十七條 各個參保登記和保險費(fèi)代收部門的工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政按參保人數(shù)給予定額補(bǔ)助，不在基金中列支。

   第三十八條 市勞動和社會保障局設(shè)立適應(yīng)工作需要的機(jī)構(gòu)，配備必要的工作人員，專門從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

   第三十九條 本試行辦法自2007年9月1日施行。